为深入贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》,切实加强基层医保基金监管能力建设,持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度。按照国家、省、州、县医疗保障相关政策规定,结合岚关乡实际,特制定本方案。
一、指导思想
坚持以党的二十大精神为统领,深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神,全面落实国家、省、州、县决策部署,进一步增强责任感、使命感,推动落实医保基金属地监管责任,完善监管体系建设,实现基金安全高效运行。
二、任务目标
加强基层医保基金监管能力建设,织密医保基金监管网络,将医保基金监管纳入岚关乡综合监管体系。健全保障基金安全的长效机制,着力构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的医疗保障生态环境。全力做好医保基金监管工作,将维护医保基金安全作为首要任务抓紧抓实,切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
三、领导小组
组 长:肖 杨 乡党委副书记、乡长
副组长:杨 亚 乡党委委员、副书记
陈 鑫 乡党务政务服务中心专职副主任
成 员:王金羽 县市场监督管理局岚关分局局长
袁 刚 岚关乡派出所所长
赵 丽 岚关乡卫生院院长
卢金华 岚关乡财政所所长
刘建波 乡人力资源和社会保障服务中心主任
范信奎 乡人社中心工作人员
领导小组办公室设在乡人社中心,陈鑫同志任办公室主任,刘建波具体负责医保基金监管日常工作,协调解决工作中存在的困难和问题,督促、调度工作进度,完善资料收集等。
四、明确职责
(一)各村。强化属地职责,组织学习医保政策《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关政策及法律法规,采取线上线下相结合的宣传模式,扩大医保政策、医保基金监管宣传面,提高参保群众对医保政策的知晓率和满意度,并营造全民普法氛围;及时向乡中心卫生院、乡人社中心提供医保领域内违法情况、举报线索等信息,协助打击区域内违法骗取医保情况
(二)乡人社中心。制定乡级《基本医疗保险监督管理工作制度》及工作计划,负责指导各村开展医疗保障日常工作;根据各村提供线索,牵头组织开展医疗保障领域专项检查,对涉嫌欺诈骗保的案件,向乡中心卫生院、各村进行通报,对犯罪案件,协助岚关派出所移送;负责落实举报奖励制度,确保奖励资金及时兑现。
(三)乡卫生院。负责推动村卫生室的有序发展,规范其诊疗行为,提高服务质量,促进行业自律,协调各村卫生室积极为政府加强医保基金综合监管提供建议;指导卫生室内部医保管理制度,完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度,确保机构规范使用医保基金,协同乡人社中心、市场监管局岚关分局对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行专项检查和重点检查,根据相关部门通报的卫生室及个人违规情况,对相关医疗机构及人员依法依规予以处理。
(四)县市场监督管理局岚关分局。加强药品流通监管,加大定点零售药店广告、价格违法行为查处力度,规范经营行为;对医药机构使用的药品、医疗器械质量进行监督检查,打击非法购药、购械行为;协同乡中心卫生院、乡人社中心对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行专项检查和重点检查。
(五)岚关派出所。负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪行为;对市场监管局岚关分局、乡人社中心移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展调查,符合立案条件的,及时立案侦查处理;对市场监管局岚关分局、乡人社中心核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持。
(六)岚关乡财政所。负责落实举报奖励制度,将奖励资金纳入政府预算,确保奖励资金保障;按规定做好医保基金监管资金的保障。
五、实施步骤
(一)安排部署阶段(2023年7月10日前)由乡人社中心认真组织研究制定工作方案并部署相关工作;由乡党委上会研究将医保基金监管纳入综合监管体系工作,建立监管制度,制定监管计划,明确医保基金监管分管领导和具体负责人。
(二)实施监管阶段(2023年7月1日至11月30日)统筹区域内各部门、各站所资源开展基金监管,完成辖区内定点医疗机构及定点零售药店监督检查全覆盖,及时汇总检查资料,由乡人社中心对检查中发现的违规违法问题上报县医保局进行处理,及时足额追回违规使用医保基金。
(三)经验总结阶段(2023年12月31日前)12月31日前,要及时总结加强基层医保基金监管能力建设过程中好做法、新经验,形成长效机制,将医疗保障体系建设不断推向深入、持续巩固打击欺诈骗保成效。
六、工作措施
(一)加强医保领域监督管理。按照属地管理原则,加强联合监管、协同执法,通过日常检查、专项督查、线索跟踪等方式,加强对辖区内定点医药机构及个人的医保领域监督检查,查实违法违规行为。符合立案条件的,及时移送公安部门处理。
(二)加强举报线索跟踪。做好医保基金监管宣传,畅通举报投诉渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程,加大对举报线索跟踪查处力度,对符合《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》举报奖励条件的,及时联系乡人社中心兑现举报奖励资金,并做好举报人隐私保护,激发全民参与基金监督的积极性和主动性。
(三)做好医保基金监管宣传。一是加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育,积极开展医保基金监管宣传,充分发挥宣传引导作用,通过发放基金监管法律法规、典型案例等应知应会手册,深入群众进行广泛宣传,提高参保人员医保政策知晓率。二是加强典型案例曝光,对查处的案例进行曝光,强化警示震慑作用,营造全社会共同关心、支持、参与医保基金监督的浓厚氛围。
(四)加强医保监管指导。由乡人社中心牵头对接县医保局,定期或不定期采取组织培训、政策宣讲、座谈讨论,提升医保基金监管能力,规范监管程序。对基层开展医保基金监管情况积极查摆问题,总结经验,挖掘、培育、宣传工作中涌现先进典型,及时总结推广实践中形成的好做法、新经验,营造创先争优的浓厚氛围。形成长效机制,将医疗基金监管体系不断推向深入。
七、工作要求
(一)加强统筹协作。积极推动落实医保基金属地监管责任,主要领导亲自研究部署,分管领导具体抓,有效利用乡中心卫生院医务人员参与医保资金监管工作,提升综合监管能力。加强部门联动,相互配合、联合执法、齐抓共管,进一步提高监管联动效率,提升医保监管水平和效果。
(二)严肃工作纪律。各部门、各站所、各村要严格遵守相关法律法规和各项纪律规定,严格落实国家、省、州、县相关工作要求,依法依规开展监督检查及其他医保相关工作。坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租,坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。严格落实基金监管职责追究倒查机制,对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。
(三)压实工作责任。各部门、各站所、各村高度重视医保基金监管工作开展,明确专人负责该项工作,做好工作谋划,逐项抓工作落实,积极推进医保基金监督管理纳入岚关乡综合监管体系。乡人社中心认真对照县级下发的工作考核方案制定考核细则,确保将医保监管工作任务落地落细。
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