贵州省医疗保障系统政务服务“全省通办”办事指南(测试版)
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贵州省医疗保障系统政务服务“全省通办”办事指南(测试版)

www.wengan.gov.cn 发布日期:2022-01-28 09:38:20
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    一、基本医疗保险参保和变更登记

1.单位参保登记

2.职工参保登记

3.城乡居民参保登记

4.单位参保信息变更登记

5.职工参保信息变更登记

6.城乡居民参保信息变更登记

二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取

7.参保单位参保信息查询

8.参保人员参保信息查询

9.参保人员个人账户一次性支取

三、基本医疗保险关系转移接续

10.出具《参保凭证》

11.转移接续手续办理

四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

12.异地安置退休人员备案

13.异地长期居住人员备案

14.常驻异地工作人员备案

15.异地转诊人员备案

五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

16.基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销

17.门诊费用报销

18.住院费用报销

七、生育保险待遇核准支付

19.产前检查费支付

20.生育医疗费支付

21.计划生育医疗费支付

22.生育津贴支付

八、医疗救助对象待遇核准支付

23.符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴

24.医疗救助对象手工(零星)报销

九、医药机构申请定点协议管理

25.医疗机构申请定点协议管理

26.零售药店申请定点协议管理

十、定点医药机构费用结算

27.基本医疗保险定点医疗机构费用结算

28.基本医疗保险定点零售药店费用结算


一、基本医疗保险参保和变更登记

1.单位参保登记


一、事项名称

单位参保登记。

二、服务对象

新成立用人单位(机关、事业单位、企业、民办非企业单位、个体经济组织以及其他社会组织)自设立之日起30日内,申请办理基本医疗保险单位参保登记。

三、申办材料

(一)统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件;

(二)《基本医疗保险单位参保信息登记表》(注:1.有条件的地区可通过查询市场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结。2.参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容:(1)城镇职工医疗保险单位分立合并需提供:单位分立合并后新成立单位的统一社会信用代码证及分立后的参保人员名录(盖公章)及电子盘;(2)城镇职工医疗保险单位注销登记需提供:根据注销类型提供相应的材料:工商行政部门的注销通知、法院裁定企业破产等法律文书及单位主管部门批准解散、撤销、终止的有关文件。3.登记类型、统一社会信用代码、单位性质、通讯地址、法定代表人信息(姓名、证件类型及号码、电话)、银行账户信息<账号、开户行;非本人账户提供相关材料>、参保险种、参保日期、参保地区、单位经办人员信息<姓名、手机号>为必填项)

四、办理流程

(一)业务申请。申请单位经办人员携带业务办理所需材料,向就近的政务服务窗口提出单位参保登记申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请单位提供材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台推送参保单位所选择参保地医保经办机构。不符合条件的,一次性告知申请单位不能受理原因,退回该单位登记申报材料。

(三)业务办理。参保地医保经办机构从信息平台接收到材料后,再次对材料进行审核。符合条件的,办理参保登记,并将办理结果通过信息平台反馈初步受理单位,由受理单位告知申请单位。不符合条件的,申请参保地经办机构一次性告知申请单位、初步受理经办机构不能办理原因。

五、办理时限

不超过0.5个工作日。

六、资料存档

申请参保登记单位提交的申请材料由初步受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


2.职工参保登记


一、事项名称

职工参保登记。

二、服务对象

用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向医疗保障经办机构申请办理参保登记。自愿参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以向医疗保障经办机构申请办理参加职工基本医疗保险登记。

三、申办材料

(一)在职职工提交《职工基本医疗保险参保登记表》(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休;包括职工因工作变动、死亡、出国(境)定居、参军、退休等发生的参保状态变动。)(加盖单位公章)及参保人有效身份证件复印件;

(二)灵活就业人员提交有效身份证件和《职工基本医疗保险参保登记表》。

注:

特殊人群还需提供:1.港澳台人员参加在职职工医保的,需提供港澳居民来往内地通行证(或港澳台居民居住证)、建立劳动关系的证明;2.外国人参加在职职工医保的,需提供外国人就业证件及居留证件(或外国人永久居留证);3.出国定居的,需提供护照(或永久居留证);4.在职转退休的,需提供退休审批材料。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人或申请单位经办人员携带携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出职工参保登记申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请单位(或申请人)提供材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台推送参保单位所选择参保地医保经办机构。不符合条件的,一次性告知申请单位(或申请人),不能受理原因,退回申请单位(或申请人)登记申报材料。

(三)业务办理。参保地经办机构从信息平台接收到材料后,再次对材料进行审核。符合条件的,办理参保登记,并将办理结果通过信息平台反馈初步受理单位,由受理单位告知申请单位(或申请人)。不符合条件的,申请参保地经办机构一次性告知申请单位(或申请人)、初步受理地经办机构不能办理原因。

五、办理时限

不超过0.5个工作日。

六、资料存档

申请人或申请单位提交的申请材料由初步受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


3.城乡居民参保登记


一、事项名称

城乡居民参保登记。

二、服务对象

各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非公有制企业、有雇工的个体工商户等用人单位在职职工(包括灵活就业人员)以外的城乡居民。

三、申办材料

(一)有效身份证件;

(二)《城乡居民基本医疗保险参保登记表》。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人或申请单位(在校学生就读学校、监狱等)携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出城乡居民参保登记申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请人(或申请单位)提供材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人(或申请单位)所选择参保地县级医保经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人(或申请单位)不能受理原因,退回申请人(或申请单位)登记申报材料。

(三)业务办理。参保地县级医保经办机构从信息平台接收到材料后,再次对材料进行审核。符合登记条件的,参保地县级医保经办机构将申请材料通过医保信息平台提交至辖区内乡镇级医保经办窗口,乡镇医保经办窗口收到申请材料后,在税务系统中办理参保登记,并将办理结果通过信息平台反馈初步受理单位,由受理单位告知申请人(或申请单位)。不符合条件的,参保地经办机构一次性告知申请人初步受理地经办机构不能办理原因。

五、办理时限

不超过0.5个工作日。

六、资料存档

申请人(或申请单位)提交的申请材料由初步受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


4.单位参保信息变更登记


一、事项名称

单位参保信息变更登记。

二、事项描述

用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起三十日内,到医疗保障经办机构申请办理单位参保信息变更登记。

三、申办材料

(一)《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》(加盖单位公章);

(二)变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的需提供必要佐证材料或其复印件。

四、办理流程

(一)业务申请。参保单位经办人员携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出单位参保信息变更登记申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请单位提供材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至参保单位所选择参保地医保经办机构。不符合条件的,一次性告知申请单位不能受理原因,退回该单位登记申报材料。

(三)业务办理。参保地经办机构从信息平台接收到材料后,再次对材料进行审核。符合条件的,办理参保登记,并将办理结果通过信息平台反馈初步受理单位,由受理单位告知申请单位。不符合条件的,申请参保地经办机构一次性告知申请单位、初步受理地经办机构不能办理原因。

五、办理时限

不超过1个工作日。

六、资料存档

申请单位提交的申请材料由初步受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


5.职工参保信息变更登记


一、事项名称

职工参保信息变更登记。

二、服务对象

各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非公有制企业、有雇工的个体工商户等用人单位参保信息发生变化的职工(包括参保的灵活就业人员)。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》(关键信息变更加盖单位公章);

(三)变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的需提供相应佐证材料(如户口簿)或其复印件。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人或单位经办人员携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出职工参保信息变更登记申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核,符合条件的,立即初步受理,将申请单位(或申请人)提供材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请单位(或申请人)所在参保地医保经办机构。不符合条件的,一次性告知申请单位(或申请人)不能受理原因,退回该申请单位(或申请人)申请材料。

(三)业务办理。参保地经办机构从信息平台接收到材料后,再次对材料进行审核。符合条件的,办理参保信息变更登记,并将办理结果通过信息平台反馈初步受理单位,由受理单位告知申请单位。不符合条件的,申请参保地经办机构一次性告知申请单位(或申请人)、初步受理地经办机构不能办理原因。

五、办理时限

不超过1个工作日。

六、资料存档

申请基本医疗保险职工参保信息变更登记的材料由初步受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


6.城乡居民参保信息变更登记


一、事项名称

城乡居民参保信息变更登记。

二、服务对象

证件号码、户籍所在地址、居住地址等个人信息发生改变或办理中止、终止参保关系的基本医疗保险参保城乡居民。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》;

(三)变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的需提供必要佐证材料。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出城乡居民参保信息变更登记申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请人提供材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人所在参保地医保经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人登记申报材料。

(三)业务办理。参保地经办机构从信息平台接收到材料后,再次对材料进行审核。符合条件的,办理参保信息变更,并将办理结果通过信息平台反馈初步受理单位,由受理单位告知申请人。不符合条件的,参保地经办机构一次性告知申请人、初步受理地经办机构不能办理原因。

五、办理时限

不超过1个工作日。

六、资料存档

申请人提交的申请材料由初步受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


二、基本医疗保险参保信息查询

和个人账户一次性支取

7.参保单位参保信息查询


一、事项名称

参保单位参保信息查询。

二、服务对象

需要查询本单位及单位参保人员的基本医疗保险(生育保险)登记信息、缴纳基本医疗保险费、获得相关补贴等信息的参保单位。

三、申办材料

单位有效证明文件(包括:统一社会信用证代码证书或介绍信)。

四、办理流程

(一)业务申请。参保单位经办人员携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出参保单位参保信息查询申请。

(二)业务受理及办理。受理地政务服务窗口工作人员对材料进行现场审核。符合条件的,立即查询,从信息平台中打印《参保单位医疗保险信息查询表》加盖业务章后反馈申请单位。不符合条件的,告知申请单位,不能受理原因

五、办理时限

即时办结。

六、资料存档

申请单位提交的申请材料由受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


8.参保人员参保信息查询


一、事项名称

参保人员参保信息查询。

二、服务对象

需要查询本人基本医疗保险(生育保险)参保信息(包含个人权益记录)的城镇职工基本医保参保职工或城乡居民基本医保参保人员。

三、申办材料

医保电子凭证或有效身份证或社保卡。

四、办理流程

(一)业务申请。参保人员携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出参保人员参保信息查询申请。

(二)业务受理及办理。受理地政务服务窗口工作人员对材料进行现场审核。符合条件的,立即查询,从信息平台中打印《参保人员信息查询表》加盖业务章后反馈申请人。不符合条件的,告知申请人,不能受理原因。

五、办理时限

即时办结。


9.参保人员个人账户一次性支取


一、事项名称

参保人员个人账户一次性支取。

二、服务对象

死亡参保职工或死亡灵活就业人员的继承人;主动放弃参加职工基本医疗保障的人员。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》;

(三)因死亡支取的,继承人需提供本人身份证、银行卡账户信息,无法通过数据共享查询死亡信息的应提供个人承诺书;

(四)主动放弃参加职工基本医疗保险的,需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出参保人员个人账户一次性支取申请。

(二)业务受理。受理地医政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请人提供材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交申请人所在参保地医保经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回该申请人登记申报材料。

(三)业务办理。参保地经办机构从信息平台接收到材料后,立即对材料进行审核。符合条件的办理个人账户一次性支取,将个人账户余额汇入申请人提供的银行账户,将办理结果通过信息平台反馈初步受理单位,并发短信通知申请人。不符合条件的,申请人所在参保地经办机构一次性告知申请人、初步受理地经办机构不能办理原因。

五、办理时限

不超过15个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由初步受理地政务服务窗口将原件通过邮政快递送参保地经办机构存档,复印件由受理地保存。


三、基本医疗保险关系转移接续

10.出具《参保凭证》


一、事项名称

出具《参保凭证》。

二、服务对象

城镇职工基本医保参保职工;城乡居民基本医保参保人员。

三、申办材料

医保电子凭证或有效身份证或社保卡。

四、办理流程

(一)业务申请。参保人员携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出出具《参保凭证》申请。

(二)业务受理及办理。受理地政务服务窗口工作人员对材料进行现场审核后,打印参保凭证加盖业务专用章,并反馈申请人。不符合条件的,告知申请人,不能受理原因。

五、办理时限

即时办结。


11.转移接续手续办理


一、事项名称

转移接续手续办理。

二、服务对象

城镇职工基本医保参保职工。

三、申办材料

1.《基本医疗保险关系转移接续申请表》(申请人签名)。

2.本人身份证原件复印件(申请人签名)1份或电子医保凭证,如申请人委托其他人办理的需同时提供被委托人身份证原件、复印件(被委托人签名)1份和申请人签名的授权委托书。

四、办理流程

(一)填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》

1.参保人员携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》申请。

2.受理地政务服务窗口工作人员对材料进行现场审核。符合办理条件的,通过医保系统打印《基本医疗保险关系转移接续申请表》,申请人现场填写、签字后加盖全省通办业务专用章。不符合条件的,告知申请人,不能受理原因。

3.受理地将《基本医疗保险关系转移接续申请表》、申请人身份证原件复印件(申请人签名)1份或电子医保凭证(如申请人委托其他人办理的需同时提供被委托人身份证原件、复印件(被委托人签名)1份和申请人签名的授权委托书)扫描成PDF文档后推送转入地政务服务中心医保经办服务窗口。

办理时限:即时办结

(二)出具《基本医疗保险参保关系转移接续函》

转入地政务服务中心医保经办服务窗口对受理地推送的材料进行审核。符合条件的,在系统内开具《基本医疗保险参保关系转移接续联系函》(加盖全省通办业务专用章),并推送到转出地政务服务中心医保经办服务窗口。不符合条件的,一次性告知申请人、受理地经办机构不能办理原因。

办理时限:即时办结

(三)出具《参保人员基本医疗保险信息表》(加盖业务经办电子公章)、个人账户余额划拨。

转出地从国家信息平台接收到材料后,再次对材料进行审核。符合办理条件的,立即冻结申请人个人账户并计息,计算出个人账户应划拨金额,并由财务完成向转入地划拨申请人个人账户余额。通过信息系统向转入地政务服务中心医保经办服务窗口开具《参保缴费凭证》、《参保人员基本医疗保险信息表》(加盖业务经办电子公章)。不符合条件的,一次性告知申请人、转入地及受理地经办机构不能办理原因。

办理时限:7个工作日内。

(四)完成个人账户划转、参保年限确认。

转入地政务服务中心医保经办服务窗口从信息平台接收到材料后,再次对材料进行审核。符合条件的,由财务部门确认转移款项到账并完成业务系统中的财务处理,业务部门根据财务处理结果完成个人账户划转等后续处理,窗口经办人员完成参保年限确认。不符合条件的,一次性转出地医保经办机构不能办理原因。

办理时限:转移款项到账后7个工作日内。

办理信息按步骤通过短信告知申请人。

五、办理时限

不超过15个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由初步受理地政务服务窗口将原件通过邮政快递送参保地经办机构存档,复印件由受理地保存。


注:本项工作的全省通办流程仅适用于省内转移接续办理。


四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

12.异地安置退休人员备案


一、事项名称

异地安置退休人员备案。

二、服务对象

退休后长期在参保统筹区外居住并且户籍迁入定居地人员。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)《异地就医登记备案表》;

(三)异地安置认定材料:“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”(或个人承诺书)。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交异地就医备案申请。

(二)业务受理及经办。受理地政务服务窗口工作人员对材料进行现场审核。符合条件的,在系统内进行异地安置退休人员异地就医备案登记,并反馈申请人。不符合条件的,告知申请人,不能受理原因。

五、办理时限

即时办结。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


13.异地长期居住人员备案


一、事项名称

异地长期居住人员备案。

二、服务对象

在参保统筹区外长期居住的参保人员。

三、申办材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.《异地就医登记备案表》;

3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交异地就医备案申请。

(二)业务受理及经办。受理地政务服务窗口工作人员对材料进行现场审核。符合条件的,在系统内进行长期异地居住人员异地就医备案登记,并反馈申请人。不符合条件的,告知申请人,不能受理原因。

五、办理时限

即时办结。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


14.常驻异地工作人员备案


一、事项名称

常驻异地工作人员备案。

二、服务对象

用人单位派驻参保统筹区外长期工作的参保人员。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)《异地就医登记备案表》;

(三)异地工作证明材料:参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交异地就医备案申请。

(二)业务受理及经办。受理地政务服务窗口工作人员对材料进行现场审核。符合条件的,在系统内进行常驻异地工作人员异地就医备案登记,并反馈申请人。不符合条件的,告知申请人,不能受理原因。

五、办理时限

即时办结。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。

15.异地转诊人员备案


一、事项名称

异地转诊人员备案。

二、服务对象

因病情需要,经具有转诊资质的医疗机构批准,需要到参保统筹区外联网定点医疗机构继续就医的参保人员。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)《异地就医登记备案表》;

(三)参保地认可的具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交异地就医备案申请。

(二)业务受理及经办。受理地政务服务窗口工作人员对材料进行现场审核。符合条件的,在系统内进行异地转诊人员异地就医备案登记,并反馈申请人。不符合条件的,告知申请人,不能受理原因。

五、办理时限

即时办结。

  1. 资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


五、基本医疗保险参保人员享受

门诊慢特病病种待遇认定

16.基本医疗保险参保人员享受

门诊慢特病病种待遇认定


一、事项名称

基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定。

二、服务对象

基本医疗保险参保人员。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证或社保卡;

(二)《贵州省门诊慢特病病种待遇认定申请表》;

(三)经申办医院确认真实有效的病历、检查、化验报告等资料。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人可就近向各地政务服务窗口提交申请门诊慢特病病种待遇认定所需资料。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口依据省门诊慢特病申请条件初步审核申请人提交的资料,符合受理条件的,将申请人提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人业务办理地经办机构;对于明确不符合申请条件的,由受理地政务服务窗口一次性告知申请人员不能受理原因,退回申请人申请材料。

(三)业务办理。参保地医保经办部门根据各地具体经办规程审核,符合条件确认办理门诊慢特病病种待遇认定的,将办理结果通过信息平台反馈至受理地政务服务窗口,由受理地政务服务窗口在规定时限内通知申请人。不符合申请条件的,参保地医保经办部门一次性告知申请人不能办理原因,并由受理地政务服务窗口退回申请资料。

(四)证件发放。由受理地政务服务窗口通过信息平台打印《医疗证》后发放至申请人。

五、办理时限

不超过20个工作日。

六、资料存档

申请人提交的申请资料由受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存,办理地按档案管理相关规定保存电子档。


六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工

(零星)报销

17.门诊费用报销


一、事项名称

门诊费用报销。

二、服务对象

符合享受职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险待遇的参保人员。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)门急诊费用清单;

(四)处方明细(处方底方);

(五)参保人员银行账号;

(六)意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份,无法提供的应填写个人承诺书。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交门诊费用报销申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请人提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人业务办理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给业务办理地政务服务中心。

(三)业务经办。业务办理地经办机构将申报费用明细录入业务系统并进行待遇核算,对待遇核算结果进行初审和复审,根据最终复审结果进行结算拨付。

(四)结果反馈。业务办结机构在业务办结后一次性通知申请人、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过30个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


18.住院费用报销


一、事项名称

住院费用报销。

二、服务对象

符合享受职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险待遇的参保人员。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)住院费用清单;

(四)出院小结(诊断证明);

(五)参保人员银行账号;

(六)意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份,无法提供的应填写个人承诺书。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交住院费用报销申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请人提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人业务办理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给业务办理地政务服务中心。

(三)业务经办。业务办理地经办机构将申报费用明细录入业务系统并进行待遇核算,对待遇核算结果进行初审和复审,根据最终复审结果进行结算拨付。

(四)结果反馈。业务办结机构在业务办结后一次性通知申请人、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过30个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


七、生育保险待遇核准支付

19.产前检查费支付


一、事项名称

产前检查费支付。

二、服务对象

生育保险待遇享受期内的女职工或生育保险待遇享受期内男职工的未就业配偶。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)费用清单;

(四)参保人员银行账号。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交产前检查费用报销申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请人提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人业务办理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给业务办理地政务服务中心。

(三)业务经办。业务办理地经办机构将申报费用明细录入业务系统并进行待遇核算,对待遇核算结果进行初审和复审,根据最终复审结果进行结算拨付。

(四)结果反馈。业务办结机构在业务办结后一次性通知申请人、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过20个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


20.生育医疗费支付


一、事项名称

生育医疗费支付。

二、服务对象

生育保险待遇享受期内的女职工或生育保险待遇享受期内男职工的未就业配偶。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)费用清单;

(四)病历资料;

(五)参保人员银行账号。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出生育医疗费用报销申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请人提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人业务办理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给业务办理地政务服务中心。

(三)业务经办。业务办理地经办机构将申报费用明细录入业务系统并进行待遇核算,对待遇核算结果进行初审和复审,通过信息系统根据最终复核结果进行报销金额结算、拨付。

(四)结果反馈。业务办结机构在业务办结后一次性通知申请人、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过20个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


21.计划生育医疗费支付


一、事项名称

计划生育医疗费支付。

二、服务对象

生育保险待遇享受期内的职工或其未就业配偶。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据;

(三)费用清单;

(四)病历资料;

(五)参保人员银行账号。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交计划生育医疗费用报销申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核,符合条件的,立即初步受理,将申请人提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人业务办理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给业务办理地政务服务中心。

(三)业务经办。业务办理地经办机构将申报费用明细录入业务系统并进行待遇核算,对待遇核算结果进行初审和复审,通过信息系统根据最终复核结果进行报销金额结算、拨付。

(四)结果反馈。业务办结机构在业务办结后一次性通知申请人、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过20个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


22.生育津贴支付


一、事项名称

生育津贴支付。

二、服务对象

符合享受生育保险津贴的参保人员。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)病历资料;

(三)参保人员银行账号。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提出生育津贴申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核,符合条件的,立即初步受理,将申请人提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人业务办理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给业务办理地政务服务中心。

(三)业务经办。业务办理地经办机构系统内登记参保人生育津贴申请信息,核算生育津贴待遇,对待遇核算结果进行初审和复审,通过信息系统根据最终复核结果进行报销金额结算、拨付。

(四)结果反馈。业务办结机构在业务办结后一次性通知申请人、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过20个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


八、医疗救助对象待遇核准支付

23.符合资助条件的救助对象参加城乡

居民基本医疗保险个人缴费补贴


一、事项名称

符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴。

二、服务对象

符合资助条件的救助对象。

三、申办材料

(一)《符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴申请表》;

(二)救助对象本人及家族成员有效身份证件复印件;

(三)个人或家庭成员缴纳基本医保参保费用有效凭证;

(四)本人银行卡开户银行名称、卡号、银行卡复印件。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携申请所需材料就近向当地政务服务窗口申请参加城乡居民基本医疗保险个人或家庭成员年度缴费补贴。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核,通过信息平台“居民参保人员管理模块”中“城乡居民特殊身份登记栏目”进行查询。符合条件的,进行初步受理,同时将申请人提供材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交参保人所属统筹区经办机构。不符合条件的(系统内未登记申请人特殊身份信息),一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人提交材料。

(三)业务办理。申请人所在参保地经办机构从信息平台接收到材料后,对申请人特殊身份信息,是否符合参保地资助政策进行审核。符合资助政策范围内的,及时将资助款项划拨到申请人提供的银行账户,并将办理结果通过信息平台反馈初步受理单位。不符合条件的,申请参保地医保经办机构一次性告知初步受理地经办机构不能办理原因。办理结果和划款情况由申请人所在参保地经办机构通过手机短信通知到申请人。

五、办理时限

不超过15个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由受理地政务服务窗口将原件通过邮政快递送申请人所在参保地经办机构存档,复印件由受理地保存。


24.医疗救助对象手工(零星)报销


一、事项名称

医疗救助对象手工(零星)报销。

二、服务对象

符合《社会救助暂行办法》中提及到的最低生活保障家庭成员、特困供养人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员以及各地州根据实际情况制定的符合资助条件的医疗救助对象。

三、申办材料

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票;

(三)《医疗救助申请卡》。

四、办理流程

(一)业务申请。申请人携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交医疗救助费用报销申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请人提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至申请人业务办理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请人,不能受理原因,退回申请人登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给业务办理地政务服务中心。

(三)业务经办。业务办理地经办机构将申报费用明细录入业务系统并进行待遇核算,对待遇核算结果进行初审和复审,通过信息系统根据最终复核结果进行报销金额结算、拨付。

(四)结果反馈。业务办结机构在业务办结后一次性通知申请人、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过30个工作日。

六、资料存档

申请人提交的材料由业务办结地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


九、医药机构申请定点协议管理

25.医疗机构申请定点协议管理


一、事项名称

医疗机构申请定点协议管理。

二、服务对象

取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构。

三、申办材料

(一)贵州省医疗保障定点医疗机构申请表;

(二)医疗机构营业执照(营利性医疗机构提供)、执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

(三)医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

(四)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(五)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

(六)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(七)实际在职在岗职工花名册,包括姓名、执业资格等内容;

(八)近三个月经营状况统计及会计报表;

(九)营业服务场所产权或使用权证明材料复印件及场地平面图(标准面积、功能分区等)复印件;

(十)法定代表人身份证复印件。

四、办理流程

(一)业务申请。申请单位可就近向各地政务服务窗口提交医疗机构定点协议管理的申请资料。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口依据相关文件对申请材料进行现场审核,材料齐全的,予以受理,并将申请材料扫描PDF版后,通过信息平台提交至申请单位选择申请定点所属各办理地医保经办部门。材料不齐全的,一次性告知并退回申请材料。

(三)业务办理。各办理地医保经办部门进行审核,符合要求的,填写《贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表》,建档受理;不符合申请条件的,各办理地医保经办部门一次性告知申请单位不能办理原因,退回申请资料。

(四)结果反馈。各办理地医保经办机构通知申请单位办理结果。

五、办理时限

各办理地医保经办机构审核通过并建档之日起,不超过3个月。

六、资料存档

申请单位提交的纸质资料由受理地政务服务窗口邮寄至各办理地医保经办部门,电子版资料由受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


26.零售药店申请定点协议管理


一、事项名称

零售药店申请定点协议管理。

二、服务对象

取得药品经营许可证的零售药店。

三、申办材料

(一)贵州省医疗保障定点零售药店申请表;

(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

(三)执业药师资格证书、执业药师注册证或药学技术人员有关证书及其劳动合同复印件;

(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(六)与医保有关的信息系统相关材料;

(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

四、办理流程

(一)业务申请。申请单位可就近向各地政务服务窗口提交零售药店定点协议管理的申请资料。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口依据相关文件对申请材料进行现场审核,材料齐全的,予以受理,并将申请材料扫描PDF版后,通过信息平台提交至申请单位选择申请定点所属各办理地医保经办部门。材料不齐全的,一次性告知并退回申请材料。

(三)业务办理。各办理地医保经办部门进行审核,符合要求的,填写《贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表》,建档受理;不符合申请条件的,各办理地医保经办部门一次性告知申请单位不能办理原因,退回申请资料。

(四)结果反馈。各办理地医保经办机构通知申请单位办理结果。

五、办理时限

各办理地医保经办机构审核通过并建档之日起,不超过3个月。

六、资料存档

申请单位提交的纸质资料由受理地政务服务窗口邮寄至各办理地医保经办部门,电子版资料由受理地政务服务窗口按档案管理相关规定归档保存。


十、定点医药机构费用结算

27.基本医疗保险定点医疗机构费用结算


一、事项名称

基本医疗保险定点医疗机构费用结算。

二、服务对象

医保协议管理定点医疗机构。

三、申办材料

贵州省城镇职工(/职工生育/公费医疗/城乡居民/异地就医)定点医药机构医保费用清算汇总表(试用)。

四、办理流程

(一)业务申请。申请单位携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交医疗机构费用结算申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请单位提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至其协议管理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请单位不能受理原因,退回申请单位登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给协议管理地经办机构。

(三)业务经办。协议管理地经办机构通知医疗机构对账并在系统内提出结算申请,和申请单位完成双方核对、纠正数据信息后,在系统内进行费用审核结算生成拨付单,并对审核结算结果进行初审和复审,根据最终复审结果进行结算拨付。

(四)结果反馈。协议管理地经办机构在业务办结后一次性通知申请单位、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过30个工作日。

六、资料存档

申请单位提交的资料由协议管理地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


28.基本医疗保险定点零售药店费用结算


一、事项名称

基本医疗保险定点零售药店费用结算。

二、服务对象

医保协议管理定点药店。

三、申办材料

贵州省城镇职工(/职工生育/公费医疗/城乡居民/异地就医)定点医药机构医保费用清算汇总表(试用)。

四、办理流程

(一)业务申请。申请单位携带业务办理所需材料,向政务服务窗口提交医疗机构费用结算申请。

(二)业务受理。受理地政务服务窗口工作人员对申请材料进行现场审核。符合条件的,立即初步受理,将申请单位提供的材料进行扫描(格式统一为PDF),将扫描后的PDF文件通过信息平台提交至其协议管理地经办机构。不符合条件的,一次性告知申请单位不能受理原因,退回申请单位登记申报材料。业务受理地政务服务中心每周统一邮寄纸质资料给协议管理地经办机构。

(三)业务经办。协议管理地经办机构通知医疗机构对账并在系统内提出结算申请,和申请单位完成双方核对、纠正数据信息后,在系统内进行费用审核结算生成拨付单,并对审核结算结果进行初审和复审,根据最终复审结果进行结算拨付。

(四)结果反馈。协议管理地经办机构在业务办结后一次性通知申请单位、受理地经办机构办理结果。

五、办理时限

不超过30个工作日。

六、资料存档

申请单位提交的资料由协议管理地经办机构按档案管理相关规定归档保存。


事项1表单

基本医疗保险单位参保信息登记表

□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立

单位名称


现统一社会信用代码


原统一社会信用代码


通讯地址


单位性质


法定代表人

姓名


联系电话


证件类型及号码


开户银行


户名


银行账号


单位经办人员

姓名


所在部门


手机号码


联系电话


参保险种

□职工基本医疗保险 □生育保险

□职工大额医疗费用补助 □其他(__________________)

参保日期


参保地区


机关事业单位及社会团体填报以下信息

经费来源


主管部门


最新核编人数(含纪检、军转)


退休人数


机关在编

人数


公务员

人数


后勤服务

人数


参公在编人数


事业在编

人数


单位声明

本单位依法申请基本医疗保险登记,承诺填报信息真实、准确、完整,请予办理。

单位(盖章)

年 月 日

经办机构意见

□经审核,申报单位不符合参保登记办理条件。

经审核,同意申报单位办理以下社会保险登记:

□职工基本医疗保险 □生育保险

□职工大额医疗费用补助 □其他( )

经办工作人员签字: 经办机构(盖章) 年 月 日


事项2表单

职工基本医疗保险参保登记

单位名称(盖章): 统一社会信用代码/单位编码: 险种: ☐灵活就业人员

序号

姓名

证件

类型

证件号码

申报工资(元/月)

变更类别

手机号码

备注

增加

中断

终止

恢复

在职转退休

统筹地区

内转移

1













2













3













4













5













6













7













8













9













注:灵活就业人员无需单位盖章和填写统一社会信用代码

填报人: 联系电话: 经办机构工作人员: 年 月 日


事项3表单

城乡居民基本医疗保险参保登记表


姓名



身份证件类型


证件号码





□男


□女

出生日期


年月


联系电话


户籍所在地(居

住证登记地)


街道(乡镇)

区县(市)


村(社区)


通讯地址



申请人身份


(建议列选择项打勾,如□中小学儿童 □大学生 □无业成年人等)


财政补助对象


(建议列选择项打勾,如□低保 □重残 □低收入等)


申请人或监护人


以上信息填报真实,现申请参加城乡居民医保,并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式,以及每年规定的缴费时间。


(签字)年月日


收件审核


  • 经审核,符合城乡居民医保参保规定。

  • 经审核,不符合城乡居民医保参保规定。


  • 经办工作人员: (受理单位盖章)

    年月日


事项4表单


基本医疗保险参保单位信息变更登记表

统一社会信用代码/单位编码: 填表日期:

原登记事项

变更事项

单位名称

单位名称

住所(地址)

住所(地址)

单位类型

单位类型

法定代表人(负责人)

姓名

法定代表人(负责人)

姓名

证件号码

证件号码

联系电话

联系电话

缴费单位

经办人员

姓名

缴费单位

经办人员

姓名

联系电话

联系电话

开户银行

开户名

开户银行

开户名

账号

账号

开户行

开户行

其他



备注


经办机构 审核意见











经办工作人员:


(受理单位盖章)




事项5表单


基本医疗保险职工参保信息变更登记表

单位名称: 统一社会信用代码/单位编码: 联系电话: □关键信息 □非关键信息 年 月 日

序号

证件号码

姓名

变更项目

变更前

变更后

签字

备注

1








2








3








4








5








6








单位经办人员

(签章)


单位意见

(盖章)


经办机构意见

(盖章)


注:灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息

事项6表单


基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表


联系电话: □关键信息 □非关键信息 年 月 日

序号

证件号码

姓名

变更项目

变更前

变更后

签字

备注

1








2








3








4








5








6








经办机构意见


经办工作人员: (受理单位盖章)

年 月 日

事项7表单


参保单位医疗保险信息查询表

经办保障事务中心(章)

单位名称:


单位编号


所属统筹区


单位类型


法定代表人


联系电话


参保险种

¨基本医保;¨大额医疗救助;

¨公务员补助

单位参保时间

年 月 日

上月缴费金额(元)

本年度上月末参保人数

本年度上月缴费基数(元)

基本

医保

大额医疗救助

公务员补助

在职

退休







欠费期数


欠费金额(元)


事项8表单-1


参保人员信息查询表

(城乡居民)

经办医疗保障事务中心(章)

姓名


性别


年龄


参保证件类型


证件号码


个人编号


参保地


参保险种

¨城乡居民医保;¨大病医疗保险

本年度城乡居民医保缴费时间


缴费金额


首次参保时间


累计参保年数


事项8表单-2


参保人员信息查询表

(城镇职工)

省医疗保障事务中心(章)

姓名


性别


年龄


工作单位


参保证件类型


证件号码


个人编号


单位编号


参保险种

¨基本医保;¨大额医疗救助;¨公务员补助

参保时间


参保月数


停止缴费时间


上月缴费基数


上月基本缴费金额(个人)


上月大额医疗救助缴费金额(个人)


划入个人账户(元)


事项9表单-1


职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表


支取人签字:年月日




参保人员基本情况

姓名


证件类型及号码


支取原因

□死亡 □出国(境)定居□主动放弃 □其他

工作单位


账户号码


开户行



领取人(继承人、代表人)基本情况

姓名


与参保人员关系


证件类型及号码


联系电话


常住地址


工作单位


账户号码


开户行


经协商,由代表全部继承人办理支取业务,有关款项汇入其名下银行账户, 分配事宜自行解决,由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。


签字:年月日


被委托人基本情况(如无被委托人,无需填写)

姓名


证件类型及号码


联系电话



备注


事项9表单-2


主动放弃承诺书


本人_______________(证件号码:_____________________),因__________________________________________等原因,承诺主动放弃_________________________________________等权利,所述信息真实、准确、完整、有效,由此产生的一切后果均由本人承担。


联系电话:

通讯地址:


承诺人(签名、指印):

年 月 日

事项10表单


基本医疗保险参保凭证

凭证号:(省份)(统筹区)(年份)(第XXXX号) 生成日期:年月 日


参 保 人 员 基 本 信 息


参保人

姓名


证件类型及号码


户籍所在地


户籍类型


参 保 信 息

基本医疗保险类型


转出地



参保时间

起:


其中累计实际缴费月数


止:

个人账户余额

(大写)



(小写)¥




转 出 地 医 疗 保 险 经 办 机 构 信 息

机构名称

(盖章)

地址


行政区划代码


邮政编码


联系人


联系电话


注 意 事 项:

1.本凭证是根据国家有关规定制发,是参保权益记录重要凭证,请妥善保存。

2.本凭证如不慎遗失,请与出具此凭证的医疗保障经办机构联系,申请补办。

事项11表单-1

基本医疗保险关系转移接续申请表

编号:(省份)(统筹区)(年份)(第 XXXX 号)


参保人员信息

姓名


性别


年龄


证件类型及号码


联系电话



户籍地址



户籍类型

□居民

□农业 □非农业

□港澳台 □外籍

联系地址


邮政编码


现参加的基本医疗保险类型

□职工医保 □城乡居民医保 □其他(请说明)

转出地医疗保障经办机构信息(申请人只需填写机构名称)

机构名称


联系电话


行政区划代码


机构地址


邮政编码


申请人信息(若参保人办理,则不需填写)

姓名


身份证件号码


与参保人关系


联系电话


联系地址


邮政编码



申请人(签字):申请时间:年月日

事项11表单-2


参保人员基本医疗保险信息表

(此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构)

参保人员姓名:证件类型及号码:性别:



序号

时间

自 年 月至 年 月


基本医疗保险类型

参保缴费月数

小计

统筹地区经办机构

名称

统筹地区经办机构

行政区划代码


备注

1

2

3

4

5

6

1







2







3







4







...







基本医疗保险个人账户实际转出资金

大写


小写


经办人(签章):联系电话:转出地医疗保障经办机构(章):日期:年月日

事项11表单-3


基本医疗保险关系转移接续联系函

(此表由转入地医疗保障经办机构填写并提供给转出地医疗保障经办机构)

编号:(省份)(统筹区)(年份)(第 XXXXXXX 号)

转出地医疗保障经办机构名称:

原在你处的参保人员,因流动就业等原因,现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥,请按相关规定办理转移手续。


参保人员信息

姓名


性别


年龄


联系电话



身份证件号码



户籍类型

□居民

□农业 □非农业

□台港澳 □外籍

是否需要转移个人账户

□是


□否



现参加的基本医疗保险类型


□职工医保

□城乡居民医保 □其他(请说明)



转入地医疗保障经办机构信息

开户全称


开户银行行号


开户银行


银行账号


机构地址


邮政编码


行政区划代码


经办人(签章):转入地医疗保障经办机构名称(章):


联系电话:日期:年月日

事项12、13、14、15表单-1


异地就医登记备案表

备案编号:

姓名


性别


险种

□职工医保

□城乡居民医保

人员类别

□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员

□其他:

登记类别

□新增

□变更

身份证件号码


参保地联系地址


就医地联系地址


联系电话1


联系电话2


转往省(市、区)


地区(市、州)


县(区)


温馨提示

1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3.到省级统筹地区(如北京、天津、上海、重庆、海南等)就医,备案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。

□本人

□被委托人

签名


填报日期


经办机构: 联系电话: 经办人: 经办日期:

事项12、13、14、15表单-2


个人承诺书(参考样表)


本人_____________(证件号码:_________________),办理________________________________________________业务,因___________________________________________________无法提供________________________________,本人保证符合此业务办理条件,

所述信息真实、准确、完整、有效,由此产生的一切法律责任均由本

人承担。


联系电话:

通讯地址:

承诺人(签名、指印):

年 月 日


事项15表单-3


事项16表单


贵州省门诊慢特病病种待遇认定申请表

年 月 日

姓名


性别


年龄


□职工医保

□城乡居民医保

证件类型


证件

号码


联系电话


参保地

(申办地)


受理地


选择定点

医院


(可添加)

门诊慢特病病种名称

(代码)


(可添加)


本人承诺:所提供的申报资料全部真实、完整、合法、有效,如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响,本人一律自行承担责任。


申请人签名: 日期:

申报病种

情况

(符合诊断标准项目)

医师签名:

认定机构名称(盖章):

年 月 日

审批

意见


备注



事项16医疗证样式(正面)

姓名 张XX 参保类别 职工/居民 就医医药机构:

身份证号码52010XXXXXXXXXXXXX  1.贵州省XXXXX医院

参保地2.贵阳市XXXXX医院

3.XXXX医院

4.XXXXX药店


病种编码 认定病种 认定时间 年审时间

1.M01603 糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变) 2021-10-01 长期有效

2.M03904 原发性高血压(并心、脑、肾损害) 2021-10-01 长期有效

3.M04800 脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症 2021-10-01 长期有效

4.M05400 支气管哮喘 2021-10-01 2023-10-01

5.

6.

7.

8.

事项16医疗证样式(反面)


贵州省基本医疗保险门诊慢特病医疗证(样板)


贵州省XXXXXXXXX印制


事项23表单


符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴申请表


申请人签名:


申请人姓名


身份证件号码


参保所属统筹区


特殊身份属性


开户银行


银行账号


联系电话


现住址


申请补贴年度


申请补助人数(人)


申请补贴金额(元)

申请人: 元;家庭成员: 元

受理地医保经办机构经办人


受理地医保经办机构意见


(章)

参保地医保机构经办


参保地医保经办机构意见


(章)

最终拨付资助金额(元)

¥ 元(大写 仟 百 元整)


事项24表单

医疗救助申请卡

申请人基本情况

姓名


性别


年龄


证件号码


家庭住址


村(社区)


联系电话


申请救助对象类别


□低保 □特困供养人员 □重度残疾人 □孤儿

□低保边缘家庭成员 □其他:_________________

申请原因


申请人授权


现授权_______________________到________________________调查本人及家庭成员经济状况,请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息,以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况,本人予以认可。


签名: 年 月 日

民政部门意见


经办机构意见


备注


申请人: 年 月 日


事项25表单-1


贵州省医疗保障定点医疗机构申请表

医疗机构名称


统一社会信用代码


注册地址


注册面积


建筑面积


法定代表人

姓名


联系方式


身份证号


主要负责人

姓名


联系方式


身份证号


实际控制人

姓名


联系方式


身份证号


医疗机构成立时间


医疗机构等级


医疗机构性质


医疗机构类别


医疗机构执业许可证发证机关


医疗机构执业许可证登记号


医疗机构执业许可证

发证日期


许可证有效期开始日期


许可证有效期截止日期


执业地址行政区划


执业地址


服务对象


诊疗科目


编制床位数


实际开放床位数


收费等级


医疗用房性质


银行账号


银行开户行


是否配有专(兼)职医保管理人员


是否设有内部医保管理部门


是否具有医保管理、财务、统计信息

管理、医疗质量安全核心制度


是否具有符合医保协议管理要求的信息系统


是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、

疾病病种等基础数据库


是否建立进销存信息系统


是否建立门诊信息系统


是否建立住院信息系统


卫生技术

人员构成


高级职称

中级职称

初级职称

医生




护士




药师




医技




合计




已设主要管理制度、

台账名称


联系人姓名


联系人固话


联系人手机号


申请日期

年月日

单位承诺


本单位承诺:所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效,如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响,本单位一律自行承担责任。


法定代表人签字:单位公章:


年月日


事项25表单-2


贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表

医疗机构

名称


申请人


联系电话


申请时间



申请人签字:


年 月  日


受理单位


受理人


受理编号


受理时间



经审核,提交申请资料齐全,符合受理条件,予以建档受理:

  1. 本表仅作为受理凭证,与评估结果无必然联系;

  2. 本表一式两份,一份交由申请人,一份由受理单位留存。

事项26表单-1


贵州省医疗保障定点零售药店申请表

零售药店名称


成立日期


统一社会信用代码


法定代表人

姓名


联系方式


身份证号


企业负责人

姓名


联系方式


身份证号


实际控制人

姓名


联系方式


身份证号


药品经营许可证证号


发证机关


发证日期


有效期

截止日期


经营方式


经济类型


经营范围


注册地址


仓库地址


营业地址行政区划


经营药品品种数量


药店负责人姓名


医保目录内

药品数量


药店负责人手机号


是否配有专(兼)职医保管理人员


是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度


是否建立药品进销存信息系统


是否设立医保/非医保专区,并有明确标示


是否经营中药饮片


是否具有符合医保协议管理要求的信息系统



执业药师

执业中药师

从业药师

从业中药师

其他药师

药师总人数

已设主要管理制度、

工作台账名称


单位承诺


本单位承诺:所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效,如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响,本单位一律自行承担责任。


法定代表人签字:单位公章:

年 月日


事项26表单-2


贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表

药店名称


申请人


联系电话


申请时间



申请人签字:


年  月  日


受理单位


受理人


受理编号


受理时间



经审核,提交申请资料齐全,符合受理条件,予以建档受理:

  1. 本表仅作为受理凭证,与评估结果无必然联系;

  2. 本表一式两份,一份交由申请人,一份由受理单位留存。


事项27、28表单



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