各定点医疗机构:

《瓮安县2020年度职工基本医疗保险付费总额预算绩效管理实施方案》，已经局领导同意。现印发给你们，请遵照执行。

2020年7月20日  

瓮安县2020年度职工基本医疗保险

付费总额预算绩效管理实施方案

为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高城镇职工基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保城镇职工基本医疗保障制度协调可持续发展，根据《黔南州医疗保障局关于印发〈黔南州城镇职工医疗保险付费总额预算绩效管理实施方案〉的通知》(黔南医保发〔2020〕13号)文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，全面建立并不断完善符合我县实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、基本原则

(一)保障基本。根据城镇职工基本医疗保险基金规模，以收定支、量入为出、保障适度、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

(二)科学合理。总额预算目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学预算，合理确定。

(三)公开透明。总额预算管理程序要公开透明，建立医疗保险经办机构与定点医疗机构谈判协商机制，调动医疗机构自我管理、自我约束、自我发展的积极性。

(四)激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制和风险分担机制，提高医疗机构控制成本，提升质量的主动性。

三、主要目标

全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，进一步加强医保基金预算管理，通过实施城镇职工基本医疗保险付费总额控制管理，建立医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用不合理增长。

四、实施范围与管理范畴

实施范围为县内二级(含)以上城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。二级以下城镇职工基本医疗保险定点医疗机构统筹基金支付较高时可视情况纳入付费总额预算绩效管理。

城镇职工基本医疗保险付费总额预算以定点医疗机构总医疗费用为管理对象，凡是发生有城镇职工基本医疗统筹基金、高额医疗保险基金和公务员医疗补助基金(以下简称统筹基金)支付的医疗费用，均纳入付费总额控制管理范畴。

五、实施城镇职工医疗费用分类管理

费用清算上将年度城镇职工医疗费用分为三类:独立结算医疗费用、高额住院医疗费用、总额预算医疗费用，按照州医保局相关政策执行。

(一)独立结算医疗费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他付费方式进行结算的医疗费用，以及无统筹基金支付的门诊和住院医疗费用。

(二)高额住院医疗费用是指一次住院费用超过该医疗机构本年度次均住院费用3倍以上的住院医疗费用。

(三)总额预算医疗费用是指除独立结算医疗费用和高额住院医疗费用之外的医疗费用，包括总额预算门诊医疗费用和总额预算住院医疗费用。门诊和住院分别设置控制指标，单独核算。

六、主要核算指标

总额预算医疗费用的主要核算指标为:人头数、人次人头比和次均费用。
   医疗费用总额=人头数*人次人头比*次均费用
   (一)“人头数”指标。分为“门诊人次、门诊人头”和“住院人次、住院人头”。
  门诊人次是指在门诊医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的就医次数，在一天内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1次”;在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1个"门诊人头数。
  住院人次是指在单次住院医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的住院次数。在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的住院就医次数总和，记为"个"住院人头数。

(二)“人次人头比”指标。是指在一个年度内就医人次与就医人头数的比值，分为门诊人次人头比和住院人次人头比。

(三)次均费用"指标。是指一个年度内发生的医疗总费用与就医人次的比值，分为次均门诊医疗费用和次均住院医疗费用。

七、分配方案
计算公式

1.医疗费用预算总额门诊医疗费用预算额+住院医疗费用预算额
   门诊医疗费用预算额=总额控制门诊医疗费用预算额+独立结算门诊医疗费用预算额
  总额预算门诊医疗费用预算额=上年度总额控制门诊人头数*[上年度门诊人次人头比决算指标数*(1+本年度门诊人次人头比调节系数)]*[上年度次均门诊医疗费用决算指标数*(1+本年度次均门诊医疗费用调节系数)]-上年度门诊违规医疗费用+奖励或分担门诊费用额
   独立结算门诊医疗费用预算额=上年度独立结算门诊医疗费用实际结算额*(1+本年度基金支出增幅)
   2.住院医疗费用预算额=总额控制住院医疗费用预算额+高额住院医疗费用预算额+独立结算住院医疗费用预算额
  总额预算住院医疗费用预算额=上年度总额控制住院人头数*[上年度住院人次人头比决算指标额*(1+本年度住院人次人头比调节系数)]*[上年度次均住院医疗费用决算指标额*(1+本年度次均住院医疗费用调节系数)]-上年度住院违规医疗费用+奖励或分担住院费用额
   高额住院医疗费用预算额=上年度高额住院医疗费用实际结算额*(1+本年度高额住院医疗费用基金支出增幅)
   独立结算住院医疗费用预算额=上年度独立结算住院医疗费用实际结算额*(1+本年度基金支出增幅)
   注:1.基金支出增幅和调节系数由黔南州医保局确定

2.本年度各定点医疗机构医疗费用预算总额由黔南州医保局核算

八、基金拨付方式

(一)独立核算基金

1、城镇职工高额医疗保险资金按照保险公司同州局协议拨付。

2、个人账户基金按已发生费用每月据实拨付。

3、公务员补充医疗保险已发生费用每月据实拨付。

(二)当年可支配基金

1、二级(含)以上医疗机构职工医保总额付费控制预算统筹基金按月拨付，年终进行清算。

月拨付统筹基金=实行职工医保总额付费控制预算额度之和/12

2、中心端零星报销(含职工和生育)统筹支付资金实行据实按月拨付。

3、一级医疗机构、异地就医即时结算费用和生育保险医疗费用每月据实拨付。

九、基金结算方式

(一)医疗费用中统筹基金支付部分。当月统筹基金实际发生数小于月结算额度时，按实际发生数结算;当月统筹基金实际发生数大于月结算额度时，按月结算额度结算，超过月结算额度部分暂缓拨付，年终一并清算。定点医疗机构月结算额度根据该医疗机构本年度医疗费用预算额和上年度统筹基金支付比例来确定，不影响年终决算。

月结算额度=(本年度门诊医疗费用预算额*上年度门诊统筹基金支付比例+本年度住院医疗费用预算额*上年度住院统筹基金支付比例)/12

(二)医疗费用中个人账户支付部分，按实际发生数进行结算。

(三)在每月结算费用中预留5%作为保证金

保证金预留金额=(统筹基金结算额+个人账户) *5%

十、年中调整

在付费总额预算绩效管理实施过程中，如发生医保政策重大调整、医疗服务价格调整及重大医疗新技术的应用等情况，按照黔南州医保局相关政策执行。

定点医疗机构在执行医疗保险付费总额预算绩效管理过程中，出现医疗费用大幅度增长的情形，为缓解垫资压力，可向医保经办机构提出申请，说明原因。医保经办机构将视情况适当调整该医疗机构月结算额度。

十一、年终核算
    在一个自然年度结束后，分别对总额预算医疗费用(含住院和门诊)、高额住院医疗费用、独立结算医疗费用进行核算。

(一)总额预算医疗费用(含住院和门诊)决算

第一，医保经办机构根据本年度医疗费用实际发生数据，统计出各定点医疗机构独立结算医疗费用数及增幅、高额住院医疗费用数及增幅、总额预算门诊医疗费用和总额预算住院医疗费用的统筹基金支付比例、人次数、人头数、人次人头比和次均费用及其增幅等结算指标。
  第二，根据统计出的人次人头比和次均医疗费用增幅，与年初设定的调节系数进行比较，调节各定点医疗机构人次人头比和次均费用指标，得出决算指标数。
   1.人次人头比和次均费用增幅在零至年初设定值之间的则按年初设定值计算，指标数不做调节。
   2.人次人头比和次均费用増幅小于零的(即负增长率或降幅)，则降幅部分予以50%奖励。
   人次人头比决算指标数=上年度人次人头比决算指标数*(1+调节系数-降幅*50%)
   次均医疗费用决算指标数=上年度次均医疗费用决算指标数*(1+调节系数-降幅*50%)
   3.人次人头比和次均医疗费用增幅大于年初设定标准的，则超出部分的增幅只认可30%。

人次人头比决算指标数=上年度人次人头比决算指标数*(1+调节系数+超调节系数部分*30%):
   次均医疗费用决算指标数=上年度次均医疗费用决算指标数*(1+调节系数+超调节系数部分*30%)
   第三，计算定点医疗机构门诊和住院医疗费用的决算指标额
   医疗机构医疗费用决算指标额=本年度实际人头发生数*人次人头比决算指标数*次均医疗费用决算指标数。
   第四，核算定点医疗机构总额控制医疗费用决算额。按照“结余留用、超额分担"的管理办法，门诊、住院分别计算。
   1.定点医疗机构本年度实际发生的总额预算医疗费用低于决算指标额的，结余部分通过分段累计方式进行奖励。计算方法如下
   (1)在决算指标额80%-100%(含)之间的，按差额部分的60%增加决算额;
   (2)在决算指标额60%-80%(含)之间的，按差额部分的40%增加决算额;
   (3)低于决算指标额60%(含)的，结余部分不予以奖励。

定点医疗机构本年度实际发生的总额预算医疗费用高于决算指标额的，超额部分通过分段累计方式进行分担。
   (1)超过决算指标额5%(含)以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额
   (2)超过决算指标额5%-10%(含)之间的，超过部分按照20%的比例增加决算额;
   (3)超过决算指标额10%(以上的)，超过部分按照10%的比例增加决算额。
(二)高额住院医疗费用决算
   1.高额住院医疗费用实际发生数低于本年度预算总额的，结余部分5%予以奖励;
   2.高额住院医疗费用实际发生数高于本年度预算总额的超额部分社保经办机构承担90%。
(三)独立结算医疗费用决算。独立结算医疗费用按规定据实决算。
(四)计算本年度定点医疗机构医疗费用决算总额
   1.医疗费用决算总额=门诊医疗费用决算总额+住院医疗费用决算总额
   2.门诊医疗费用决算总额=总额控制门诊医疗费用决算额+独立结算门诊医疗费用决算额
   3.住院医疗费用决算总额=总额控制住院医疗费用决算额+高额住院医疗费用决算额+独立结算医疗费用决算额
十二、医疗费用清算
   建立基金总额预算绩效管理考核机制，制定年度考核评分表(见附表)，实行年终考核，根据考核评分结果进行年终清算。
(一)年度医疗费用决算应支付总额大于预算额度

医疗机构年度医疗费用实决算应支付总额大于预算额度的，缺口资金按州局考核评分结果进行风险分担，考核评分达100分，由州级统筹资金承担100%。当州局对县医保局考核评分未达满分时，州级统筹资金承担比例按州局文件规定减少，减少部分由县医保局承担的缺口资金，由各医疗机构考核评分(附表)扣分比例进行分担。
(二)年度医疗费用决算应支付总额小于预算额度
  医疗机构年度医疗费用决算应支付总额小于预算额度的，按照决算应支付额拨付费用，对次年总控额度进行奖励。结余基金40%纳入下年度预算总额，州局对县医保局考评未达满分时，结余基金纳入下年度预算总额的比例按州局文件规定下降，各医疗机构根据考核评分(附表)扣分比例下降奖励额度，累计奖励预算额度资金占下年度预算总额资金的比例原则上不超过20%。
(三)医疗机构发生违反服务协议规定，所涉及的违规医疗费用按协议有关规定处理后，在年终清算时，将违规医疗费用分为两类进行核算。

1.系统外收费。系统外收费是指参保人员在定点医疗机构发生应使用社会保障卡由医保基金结算的而由个人现金结算的医疗费用。系统外收取的费用按协议规定扣拨的金额计入本年度总额控制门诊(或住院)医疗费用发生额。

2.其他违规医疗费用，按协议规定扣拨的金额在门诊(或住院)医疗费用决算总额中予以扣减

(四)保证金结算。在一个自然年度结束后，医保经办机构按照协议对定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定保证金返还比例，对各家定点医疗机构保证金返还金额进行结算。

(五)计算公式

医疗费用实际结算总额=门诊医疗费用实际结算总额+住院医疗费用实际结算总额

门诊医疗费用实际结算总额=门诊医疗费用决算总额-门诊违规扣款金额

住院医疗费用实际结算总额=住院医疗费用决算总额-住院违规扣款金额

统筹基金应支付额=门诊医疗费用实际结算总额*门诊统筹基金支付比例+住院医疗费用实际结算总额*住院统筹基金支付比例

清算拨付金额=统筹基金应支付额-统筹基金累计已拨付额

十三、工作要求

为保障城镇职工付费总额预算管理工作顺利实施，符合我州实际的医疗保障基金付费总额绩效评价体系，各职工医保付费总额预算绩效管理医疗机构要高度重视，主要院长要亲自抓控费工作，组织成立付费总额预算管理工作小组，明确专人负责，定期监测控费指标，务必将医保控费落到实处。
十四、本实施方案自2020年实施。

瓮安县医疗保障局综合科                     2020年7月20日印发

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