2021年以来,瓮安县医疗保障局本着以“促征缴、管基金、保民生”为主线,着力抓好待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管和医疗保障公共管理服务,现就2021年上半年工作完成情况汇报如下。

一、基本概况

瓮安县医疗保障局于2019年2月组建,属县人民政府正科级工作部门,领导职数为2正2副,公务员编制6人(在职在编6人),内设综合科、业务科、基金财务科;下设2个事业单位,瓮安县医疗保险服务中心(副科级事业单位,事业编制23人,在职在编19人)和瓮安县医疗保障数据监测中心(股级事业单位,事业编制3人,在职在编3人);目前医疗保障局(含下属单位)在职在编人员28人,空编4人。

二、工作开展情况

(一)统筹做好医保基金筹集

1.城乡居民基本医疗保险参保424248人,其中个人缴费280元/人,各级政府补助580元/人,年度应筹集资金36485.32万元,其中:个人缴费11878.94万元,各级政府补助24606.38万元。

2.全县城镇职工基本医疗保险参保人员总数36247人(其中在职人员参保总数28322人,退休人员参保总数7925人),职工基本医保实缴6837.72万元。

(二)医保基金支出情况

1.城乡居民医保资金支出情况。截止2021年6月30日,共有136.58万人次参保群众获得城乡居民医保报销,总费用27318.11万元,城乡居民医保实际支付14887.17万元,大病保险支付9602人次1488.25万元,医疗救助18770人次646.12万元,优抚救助819人次35.86万元。

2.城镇职工参保就诊64918人次,基本医保基金总支出为5003.24万元。其中职工慢特病门诊接诊患者8298人次、医保实际支付502.64万元,职工普通门诊接诊患者51862人次、医保实际支付558.54万元,职工医保住院4758人次,医保实际支付2480.68万元。

(三)“两定机构”服务情况

审核职工医保两定机构费用1067笔,统筹支付费用1002.90万元,公务员补助费用5.35万元,个人账户费用合计2738.46万元;审核生育保险医疗机构费用33笔,统筹支付费用合计105.90万元;审核城乡居民医疗保险医疗机构费用240笔,统筹支付费用合计9014.03万元。

(四)打击欺诈骗保工作开展情况

一是制定并出台了《瓮安县医疗保障局关于做好2021年医保基金监督管理工作的通知》和《瓮安县2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》。二是持续巩固对医保基金监管高压态势,监督检查定点医药机构7次(月审核4次、专项督查1次、日常督查2次),检查医药机构86家(医疗机构52家、定点零售药店34家),处理定点医药机构52家,扣减定点医药机构违规金额200.34万元。三是约谈医药机构7家(4家医疗机构、3家零售药店)。

(五)巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接情况

1.落实医保扶贫“三重保障”待遇政策。截止2021年6月30日止,精准扶贫建档立卡人口住院结算5825人次,总费用2757.33万元,政策内费用2538.77万元,城乡居民医保实际支付1655.63万元;住院大病保险结算839人次268.32万元,医疗救助5693人次428.76万元,优抚救助59人次3.39万元。总共报销了2356.1万元,实际报销比85.45%,政策内报销比达92.8%。

2.落实参保资助政策。建档立卡人口62902人已全部参保,参保率100%(含合理化未参保人员)。建档立卡人口60894人次参加城乡居民医保参保资助,其中全额资助4993人,定额资助55901人,资助资金共计922.418万元。

3.强化因病返贫致贫预警监测。对2021年已脱贫人口单次住院自付4000元以上181人、一般户单次住院自付10000元以上850人进行了预警监测并上报,防止因病返贫致贫。

4.大力配合做好乡村振兴相关工作。一是单位下沉驻村人员在做好单位本职工作的同时兼顾驻村工作,并按要求做好相关网格移交;二是选派2名驻村队员(其中1名为医保局帮扶点第一书记)开展乡村振兴工作;三是加大医保政策宣传力度,将黔南州医保政策及《医疗保障基金使用监督管理条例》等宣传到村到户。

(六)医保电子凭证推广应用情况

2020年10月推广应用启动至今,瓮安县电子医保凭证激活人数达234047人,完成任务量的78.3%,全州排名第三位。参保对象通过微信、支付宝、国家医保APP及医保电子凭证合作金融机构手机银行APP等多个渠道激活电子医保凭证,已激活电子医保凭证的个人可以使用医保电子凭证在全国各地办理医保查询、参保登记以及统筹区内就医结算等相关医保业务,可以说“一码在手,医保无忧”。

(七)深化医疗保障制度改革

确保医保分值付费支付方式(DIP)改革落地落实。主要以大数据为支撑,搭建起由总额预算、病种分值、权重系数、清算规则形成的支付体系,通过病种分值精确反映医疗成本,为医保成本控制提供精准依据,推动医保提供精细化管理,基金更加安全可控,提升医保治理能力。我县纳入“分值付费方式改革(DIP)”试点的医疗机构为县人民医院、县中医院两家。目前正在组织开展医保历史结算数据分析,对不符合要求的数据进行完善,确保结算数据的完整性、规范性。确保按州医保局工作计划于9月份正式上线运行。

(八)医保药品耗材采购政策落地落实

1.积极落实国家组织药品集中采购政策。国家组织药品集中采购和使用工作实施以来,中选药品价格大幅下降,在减轻患者负担、促进医疗机构合理用药的同时,提高了医保基金的使用效率。因此我局指定业务科由专人负责指导和督促本辖区内定点医疗机构的国家组织药品集中采购工作,加大对药品线上采购的监控力度,杜绝线下采购等不规范采购现象,上半年共督促并指导各公立医院对第五批国家组织药品集中采购品种、“八省二区”药品集中带量采购药品、省际联盟药品集中带量采购贵州省中选品种、第二批国家组织药品集中采购第二采购年度预采购量的线上报量和采购工作。 

2.积极落实医用耗材集中招标采购政策。坚持“国家组织、联盟采购、平台操作”的工作机制,并根据《贵州省医疗保障局贵州省卫生健康委员会 关于严格执行高值医用耗材网上阳光采购有关事项的通知 》(黔医保发【2020】45号)文件精神,业务科由专人负责指导和督促本辖区内定点医疗机构医用耗材联合带量采购和使用工作。上半年指导和督促瓮安县人民医院进行冠脉(PTCA)导引导丝采购历史数据和需求数据的填报和采购工作

三、下一步工作打算

(一)持续保持打击医保基金欺诈骗保。将医保基金安全放在首位,将打击欺诈骗保列入医保工作重点内容,持续打击欺诈骗保高压态势,确保基金安全运行,实现基金略有结余的目标。

(二)持续做好脱贫攻坚医疗保障工作。贯彻脱贫后续巩固提升工作,落实好“三保障”中的医疗保障,确保建档立卡人口参保率达100%、资助落实100%、待遇落实100%。

(三)持续做好医疗保障服务“网底”工作。瓮安县医疗保障局与中国人寿黔南分公司签署了《瓮安县医疗保障驻点服务合作协议》,由中国人寿黔南分公司下辖瓮安支公司派驻工作人员(经医保局培训并测试合格)以瓮安县雍阳街道办事处、瓮安县瓮水街道办事处、瓮安县银盏镇为试点,以村为单位进驻服务小组拓展服务医保政策宣传,报销资料归集,门诊慢特病资格待遇认定服务、外伤调查等服务。

(四)持续做好依法治理工作。一是严格法制审核,建立和完善决策程序、监管规则,有效约束规范行政自由裁量权;二是聘请法律顾问,精准指导本单位开展依法行政、涉案涉诉工作;三是组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关政策,增强基金维护意识,强化依法治理理念。

(五)持续绷紧廉洁从政意识毫不动摇。一是认真对照中央八项规定,驰而不息纠正“四风”,坚持用党纪党规匡正言行,进一步加固拒腐防变的思想堤坝;二是重点围绕防范化解医保基金使用重大风险等完善制度建设,坚持用制度管人管事;三是加强干部队伍教育,教育党员干部做到心里时时有纪律、言行处处规矩,始终心存敬畏做到不放纵、不越轨、不逾矩。