为落实国家、省、州关于加强紧密县域医共体建设及医保资金总额付费要求,瓮安县人民政府于2024年7月18日印发《瓮安县紧密型县域医共体及定点民营医疗机构基本医疗保险资金总额付费绩效管理实施方案》(以下简称《实施方案》)。《实施方案》的出台,进一步规范县内可支配医保资金清算拨付,通过强化绩效考核,按照“结余奖励留用、超支合理分担”原则,激励约束县内定点医疗机构合理使用医保资金具有重大意义。

一、为什么要制定《实施方案》

医保资金总额付费是国家、省、州医保支付方式改革重要内容。2022年4月,县委、县政府印发《瓮安县紧密型县域医共体及定点民营医疗机构城乡居民医保资金总额预算打包付费绩效管理考核实施方案》(以下简称《原方案》),由于省、州政策变动较大,医保资金合理使用上存在掣肘现象,一是《原方案》与《黔南州医疗保障局关于印发〈黔南州2023年度城镇职工医疗保险实行医保总额付费实施方案〉〈黔南州2023年度城乡居民医疗保险基金区域总额预算绩效管理实施方案〉〈黔南州2023年度紧密型县域医共体医保资金总额付费考核方案〉的通知》(黔南医保发〔2023〕11号)相关区域控费预算、考核机制的不匹配,具体操作存在困难。二是2023年起全州城镇职工纳入总额付费,原方案未对职工医保资金分配进行明确,政策存在空白。三是《原方案》“保基层”能力较弱,无有效措施保障实行“零差率”的基层医疗机构正常运行发展。四是根据2023年12月15日,瓮安县卫生健康高质量发展座谈会精神要求,特别是杨朝伟书记批示精神,特制定《瓮安县紧密型县域医共体及定点民营医疗机构基本医疗保险资金总额付费绩效管理实施方案》。

二、制定依据

根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共贵州省委、贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔2020〕26号)、《中共黔南州委黔南州人民政府印发〈黔南州关于深化医疗保障制度改革的实施方案〉的通知》(黔南委〔2021〕8号)、《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》(黔府办发〔2023〕20号)等有关文件精神及瓮安县卫生健康高质量发展座谈会精神要求。

三、方案的实施范围

包括城乡居民医保基金和城镇职工医保基金(不含生育保险基金),将县内医保定点医疗机构分为两个共体单位进行总额付费,分别为县人民医院医共体单位,县中医医院医共体单位,定点民营医疗机构按地域分布或按专科属性纳入县域医共体付费、考核。

四、医共体及成员单位每月基金如何拨付

一是设定预警指标。根据上级医疗保障部门每月预拨至本县的医保基金金额额度(2023年职工医保330万/月,城乡居民医保2148万元/月),按两个共体上年度结算占比设定预警指标。二是每月基金预拨付。两个医共体单位每月产生医保费用未超预警额度,按实际拨付,超预警指标进行拨付,超预警指标部分进行暂缓拨付,年终清算。其中保障实行“零差率”的基层医疗机构运行发展,县域医共体内乡、村两级医疗机构据实拨付,不再核减超预警指标费用。

五、年度考核清算如何开展

一是加强对两个共体考核,通过强化考核,分担我县超资资金,或分配奖励结余资金。二是强化医共体内部考核,分配医共体内部成员单位奖励结余资金,和超资分担资金。三是考核结果运用,属于医共体的剩余资金由医共体牵头医院进行分配。

六、如何开展医共体医保基金监管

采取医保部门常规监管、医共体内部行业监管等方式监管。其中为增强临床专业性监管,医共体行业监管按月或按季度开展,抽查住院数不低于10%,覆盖医共体牵头医院和成员单位及定点民营医疗机构。

七、建立完善哪些基金管理机制

一是建立基金运行预警机制,及时掌握基金运行情况,对支出异常情况及时预警;二是严格分级诊疗制度,由医共体牵头医院制定诊疗临床路径,推动成员单位与牵头医院用药目录衔接统一、实现处方自由流动;三是完善监督管理机制,加强对定点医疗机构监督管理,规范诊疗行为,有效控制医保费用不合理增长;落实医保信息公开机制。强化信用管理和协议考核,接受社会监督,促进行业规范和自我约束。